Informations et consentements
préalables aux traitements

Le présent formulaire vous est remis en respect de la loi du 23 mai 2013 règlementant les qualifications requises pour poser des actes de médecine esthétique non chirurgicale et de chirurgie esthétique.

L’information contenue dans ce document ainsi que dans les documents qui vous ont été envoyés par mail avant la consultation à savoir la fiche informative sur le lipofilling et les instructions pré et post intervention vous ont permis de vous rendre compte de ce que représente cet acte. 

Lors de la consultation le praticien a complété de vive voix ces informations et répondu à toutes vos questions.

But du traitement : 

Le lipofilling permet d’apporter du volume (microlipofilling) et/ou une amélioration de la qualité cutanée (nanolipofilling).

Déroulé du traitement : 

Le traitement consiste en une injection à l’aide d’aiguilles ou de canules très fines d’une ou plusieurs seringue(s) de cellules graisseuses prélevées sur vous-même puis purifiées pour réduire leur résorption par la technique de filtration sélective Puregraft°et éventuellement en cas de nanolipofilling passées dans des filtres de taille de plus en plus réduite.

Ce traitement permet d’obtenir une graisse d’excellente qualité et de ce fait de donner les meilleurs résultats chirurgicaux.

Les cellules graisseuses sont prélevées dans une zone donneuse déterminée lors de la première consultation par un procédé de liposuccion douce non traumatique (seringue et canule de 2mm).

Ce traitement est réalisé sous anesthésie locale et pour la zone donneuse avec le mélange dit de Klein qui associe de la lidocaïne, du sérum salé isotonique, de l’adrénaline et du bicarbonate.

Un des avantages du lipofilling est l’absence d’injection de corps étranger et donc l’absence de risque de rejet ou d’allergie.

C’est le Dr Pironnet Liliane et / ou le Dr Theodorou Maria, médecin.s esthétique non chirurgical, qui réalise.nt le traitement.

Le budget est donné lors de l’examen clinique préalable.

Ce traitement à caractère cosmétique n’est pas remboursé par la mutuelle.

Effets secondaires, risques et alternatives : 

Les suites opératoires et les complications envisageables de même que rarissimes sont décrites dans les documents « fiche d’information » et « instructions pré et post lipofilling » qui ont été remis au patient et dont il reconnaît avoir pris connaissance.

Résultats : 

Le résultat et ses possibles imperfections sont décrits dans le document « fiche d’information » qui a été remis au patient et dont il reconnaît avoir pris connaissance.

Pour rappel pour le microlipofilling une résorption partielle (en général de 10 à 50 %) est fréquemment constatée dans les 3 mois post-opératoires.

Au-delà de ce délai de 3 mois la graisse qui a tenu tient définitivement et le résultat restera stable sauf en cas de variation pondérale notable (perte ou prise de poids) ou en cas de changement d’habitudes de vie.

Pour le nanolipofilling il faudra attendre en moyenne 3 à 6 mois pour le résultat définitif.

C’est le délai nécessaire pour la régénération des tissus.

Le médecin s’engage envers son patient à lui offrir le meilleur service possible dans les règles de l’art mais ne peut garantir à 100% d’obtenir le résultat attendu comme pour la plupart des interventions médicales.

Conseils donnés : 

Les consignes pré et post-lipofilling sont décrites dans le document « instructions pré et post lipofilling » qui a été remis au patient et dont il reconnaît avoir pris connaissance.

Il s’engage à les observer scrupuleusement.

Antécédants médicaux : 

Le patient déclare avoir donné toute l’information nécessaire au médecin concernant son état de santé en ayant rempli complètement et consciencieusement le questionnaire médical qui lui a été envoyé avant la consultation et qui est conservé dans son dossier.

Article 18 de la loi du 23 mai 2023

Cet article réglemente les qualifications requises pour poser des actes de médecine esthétique non chirurgicale et de chirurgie esthétique et doit figurer dans ce document. 

Le voici :

Art. 18. § 1er. Préalablement à tout acte de chirurgie esthétique ou de médecine esthétique non chirurgicale, le praticien responsable fournit les informations suivantes au patient et, le cas échéant, à son représentant légal ou à ses représentants légaux :

1° les techniques et les conditions de réalisation de l’acte ;

2° les risques majeurs potentiels et les éventuelles conséquences et complications majeures ;

3° le type de matériel implanté ou de produit injecté, en ce compris sa dénomination et ses caractéristiques (volume, mesures, quantité) ;

4° les coordonnées du producteur et, le cas échéant, de l’importateur du matériel implanté ou du produit injecté ;

5° l’identité et le titre professionnel dont sont titulaires le praticien ou les praticiens réalisant l’acte projeté ;

6° une évaluation détaillée des frais lorsque le montant des frais liés à l’acte projeté est évalué à plus de 1.000 euros. Ce montant est indexé au 1er janvier de chaque année suivant la formule d’indexation suivante : montant de base x nouvel indice santé/indice santé de base. L’indice santé de base est celui en vigueur au 31 décembre 2012. Le nouvel indice est celui qui interviendra successivement au 31 décembre de chaque année.

§ 2. Pour tout acte de chirurgie esthétique, le praticien responsable fournit les informations visées au paragraphe 1er au patient au cours d’une consultation préalable.

§ 3. Les informations visées au paragraphe 1^er font l’objet d’un compte rendu écrit, daté et signé par le patient ou, le cas échéant, son représentant légal ou ses représentants légaux et les praticiens concernés. Ce compte rendu fait partie intégrante du dossier médical du patient.

Lorsque plusieurs actes identiques, au niveau de la technique et du produit utilisés, sont réalisés dans le cadre d’un même traitement, les informations visées au paragraphe 1^er font l’objet d’un unique compte-rendu tel que visé à l’alinéa précédent.

§ 4. Le texte du présent article est reproduit sur le compte rendu visé au paragraphe 3.

§ 5. Les informations visées au paragraphe 1^er sont fournies au patient, et, le cas échéant, à son représentant légal ou à ses représentants légaux, sans préjudice d’autres informations à fournir en vertu d’autres dispositions, ou de modalités selon lesquelles ces informations doivent être communiquées ou conservées.

Dispositions finales : 

Le patient reconnaît avoir reçu avant la consultation les documents suivants : fiche d’information, instructions pré et post lipofilling et un questionnaire médical.

Il reconnaît en outre en avoir pris connaissance et les avoir lus attentivement à tête reposée.

Il déclare également avoir obtenu tous les éclaircissements et réponses à toutes ses questions lors de la consultation.

En vertu de quoi il donne librement en toute connaissance de cause son consentement au traitement visé. 

Cette déclaration n’est pas une décharge de responsabilité mais simplement l’affirmation d’avoir été bien informé. 

Le praticien a une obligation de moyens envers son patient c’est-à-dire qu’il s’oblige à mettre tous les moyens en œuvre (au niveau anesthésie, réanimation, stérilité) pour que l’intervention se passe dans les conditions optimales mais il réside une part d’impondérable essentiellement dans le comportement des tissus du patient secondaire à l’acte pratiqué (rétraction, cicatrisation…).

Médecin et patient ont reçu chacun un exemplaire. 

Il figurera au dossier médical avec le questionnaire médical complété.

Le patient consent à ce que des photos soient prises avant le traitement et lors de consultations de contrôle. 

Celles-ci permettront de mieux juger le résultat obtenu (et peuvent éventuellement avoir un but scientifique ou didactique).

Sur base d’une relation de confiance et après avoir été clairement informé des conditions techniques et des suites opératoires ainsi que des éventuelles complications, je demande au Docteur de pratiquer l’intervention suscitée après avoir eu le temps de réflexion nécessaire à ma décision.